Amerikkalaisten sairausvakuutusten viidakko

On taas se aika vuodesta, kun meidän Yhdysvalloissa asuvien on lyötävä lukkoon, hankimmeko sairausvakuutuksen ensi vuodelle.

Amerikkalainen terveydenhuoltopolitiikka on ollut viime kuukausina paljon uutisotsikoissa, ja olen itsekin kirjoittanut siitä lehtijuttuja sellaisista näkökulmista, joiden arvelen kiinnostavan suomalaisia. Samaan aikaan olen kuitenkin seurannut tilannetta sydän syrjällä kuin vain ihminen, jonka arkea poliitikkojen päätökset koskettavat henkilökohtaisesti.

Republikaanit yrittivät kerran toisensa jälkeen tehdä dramaattisia muutoksia terveydenhuoltoon. Joka kerta oli vaarana, etten saisi ensi vuonna tarvitsemiani terveyspalveluita. He epäonnistuivat kerran toisensa jälkeen. Olin joka kerta yhtä helpottunut.

Kenties kaikkein suurin ero kohdemaassa asuvan ulkomaankirjeenvaihtajan tai -avustajan ja kotimaasta käsin jonkin maan asioita tiiviisti seuraavan ulkomaantoimittajan välillä tiivistyy juuri tähän: kun asuu kohdemaassa, uutisotsikoissa on kyse omasta elämästä.

Obamacare repeal screenshot

Nyt ollaan kuitenkin siinä onnekkaassa tilanteessa, että ensi vuoden vakuutukset ovat myynnissä, eikä kukaan poliitikko voi enää riistää lähikuukausien terveydenhuoltoa minulta tai muilta täällä asuvilta. Republikaanien tuore verouudistus tulee vaikuttamaan vakuutuksiin lähivuosina, mutta ensi vuoden osalta olemme suojassa sen vaikutuksilta.

Kun vakuutukset tulivat myyntiin marraskuun alussa, olin yhtä aikaa todella helpottunut ja hyvin stressaantunut. Poliittinen vaara oli ohi, mutta työläs ja epämiellyttävä urakka oli alkamassa: Oli aika perehtyä vakuutustarjontaan ja valita, minkä niistä ostaisin. Oli selvää, että tie olisi täynnä sudenkuoppia.

Olin varma, että haluaisin vaihtaa vakuutusta. Kuten osa teistä varmasti muistaakin, onnistuin kuin ihmeen kaupalla saamaan kesken vuotta itselleni vakuutuksen tälle vuodelle sen ansiosta, että rekisteröimme Samulin kanssa parisuhteemme. LINKKI Silloin minulla ei kuitenkaan ollut juurikaan valinnanvaraa. Samulin työnantaja tarjoaa työntekijöilleen kahta vakuutusta, jotka ovat molemmat huonoja.

Opin kuitenkin huonosta vakuutuksestani paljon – ennen kaikkea suhtautumaan epäluuloisesti kaikkeen, mikä liittyy amerikkalaisiin sairausvakuutuksiin tai terveyspalveluista laskuttamiseen.

 

Tämänvuotisessa vakuutuksessani on prosentuaalinen omavastuu. Se ei kuulosta pahalta, mutta käytännössä se on katastrofi. Amerikkalaiset lääkärit ja sairaalat laskuttavat palveluistaan aivan järkyttäviä summia, koska oletus on, että laskun maksaa vakuutusyhtiö eikä asiakas. Vakuutukseni omavastuu on 20 prosenttia, ja siitä tulee helposti todella paljon maksettavaa.

Suolaisten laskujen lisäksi prosentuaalinen omavastuu merkitsee suurta epävarmuutta. Kun lääkäri suositteli minulle loppukesästä kiireetöntä, ei-välttämätöntä toimenpidettä, yritin selvittää, paljonko omavastuuosuuteni minulle maksaisi. Kävi ilmi, ettei tähän kysymykseen ollut mahdollista saada suoraa vastausta.

Ensin sairaalan edustaja yritti johtaa minua harhaan. Hän kertoi minulle summan, joka oli kohtuullisempi kuin odotin. Ihmettelin asiaa ääneen Samulille, joka täällä pidempään asuneena oivalsi heti, mistä oli kysymys: Minulle oli kerrottu pelkästään lääkärinkulut, vaikka ne muodostavat vain murto-osan kokonaiskustannuksista. Suurempi osa kuluista koostuu sairaalan perimistä maksuista, joita voidaan periä yhtä lailla sairaalasängyn tai leikkaussalin käytöstä kuin vaikkapa nukutusaineesta.

Soitin sairaalan edustajalle uudelleen ja kysyin sairaalamaksuista. Hän lupasi ilmiselvästi harmistuneena selvittää asian ja voivotteli, että asian selville saaminen olisi hänelle hirvittävän työlästä ja vaikeaa ja kestäisi monta päivää. Tiukkasin, oliko vielä muitakin kustannuksia, joista en ollut ymmärtänyt kysyä mutta jotka tulisivat minun maksettavikseni. Hän ei salannut, miten hankalana asiakkaana minua piti vakuutellessaan, ettei muita kustannuksia tulisi.

Kun sairaalan edustaja lopulta soitti minulle takaisin, hänellä oli antaa minulle kustannuksista epämääräinen arvio. Terveyspalveluilla ei täällä ole listahintoja, vaan asiakkaan maksama hinta riippuu siitä, miten vaikutusvaltainen vakuutusyhtiö hänellä on.

Kun asiakas käy lääkärillä, lääkäriasema lähettää vakuutusyhtiölle käynnistä laskun. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan tätä laskua maksa vaan tekee vastatarjouksen. Jos lääkäriasema on laskuttanut käynnistä vaikkapa 400 dollaria, vakuutusyhtiö saattaa ilmoittaa takaisin, ettei käynti heidän mielestään saa maksaa kuin 250 dollaria. Lääkäriaseman on käytännössä pakko hyväksyä vakuutusyhtiön vastatarjous, sillä muuten vakuutusyhtiö voi lakata tekemästä kyseisen lääkäriaseman kanssa yhteistyötä, jolloin kaikki kyseisen yhtiön vakuuttamat potilaat vaihtavat lääkäriasemaa. Mitä isompi vakuutusyhtiö on, sitä isompi ongelma sen vakuuttamien potilaiden menettäminen lääkäriasemalle on, ja sitä alemmas vakuutusyhtiö onnistuu ilmeisesti hinnat neuvottelemaan.

Jos asiakkaalla on prosentuaalinen omavastuu, hän maksaa oman osuutensa vakuutusyhtiön neuvottelemasta hinnasta eikä lääkäriaseman alun perin laskuttamasta hinnasta. Siksi sairaaloilla on vain hyvin epämääräinen käsitys siitä, paljonko potilas joutuisi prosentuaalista omavastuuta maksamaan.

Mainitsemani 400 dollaria ei muuten ole tuulesta temmattu esimerkki. Kun aluksi tänne muutettuani käytin sairausvakuutuksen sijaan suomalaista matkavakuutusta, sain käsityksen täkäläisten terveyspalveluiden hinnoista. Lyhyt keskustelukäynti erikoislääkärillä voi hyvin maksaa 400 dollaria, mikäli välissä ei ole amerikkalaista sairausvakuutusyhtiötä pakottamassa hintaa alemmas.

 

Kiireetön toimenpide sai jäädä tällä vakuutuksella tekemättä. Jotta en enää joutuisi vastaavanlaisiin tilanteisiin, päätin hankkia ensi vuodelle kunnon vakuutuksen.

Hyvissä vakuutuksissa omavastuu on kiinteä summa eikä prosenttiosuus. Tuolloin potilaan ei tarvitse edes miettiä, mitä lääkäriasema tai sairaala vakuutusyhtiöltä laskuttaa ja kuinka paljon vakuutusyhtiö saa painettua hintaa alas. Tällaisella vakuutuksella erikoislääkärikäynti maksaa vakuutetulle aina saman summan, esimerkiksi 50 dollaria.

Tiesin haluavani tällaisen vakuutuksen, mutta oli vielä paljon muutakin, mitä ottaa huomioon vakuutuksia vertaillessa.

Käyntikertaisen omavastuun lisäksi vakuutuksissa on vuotuinen omavastuu, esimerkiksi 2000 dollaria. Vuoden ensimmäiset lääkärikäynnit asiakas maksaa kokonaan itse siihen saakka, että hän on maksanut vuotuisen omavastuunsa täyteen. Tuolloinkin hän hyötyy silti vakuutuksesta, sillä hän maksaa vakuutusyhtiön neuvottelemia hintoja eikä vakuuttamattoman hintoja. Kun vuotuinen omavastuu on täynnä, vakuutus alkaa korvata kaiken paitsi käyntikertaiset omavastuut.

Osassa vakuutuksista on korkea vuotuinen omavastuu mutta alhaiset kuukausimaksut. Sellainen vakuutus on hyvä asiakkaalle, joka ei todennäköisesti tarvitse ensi vuonna kovin paljon lääkäripalveluita. Toisissa vakuutuksissa on korkeat kuukausimaksut mutta alhainen vuotuinen omavastuu ja paremmat korvaukset. Oikean vakuutuksen valitseminen vaatii siis sen arvioimista, kuinka kalliita lääkärinpalveluita uskoo seuraavana vuonna tarvitsevansa.

Käytin tuntikausia vakuutusten vertailuun ja laskelmien tekemiseen. Kyseessä ovat sen verran isot rahat, että vertaileminen on siihen käytetyn ajan arvoista.

Lopulta sain vakuutuksen valittua, mutta se oli vasta alkua. Seuraavaksi täytyisi kohdata vakuutuksen ostamiseen vaadittava byrokratia. Kirjoitan siitä lisää seuraavalla kerralla.

Mainokset

Kesken vuoden ei saa vakuutusta

Viime viikkoina olen joutunut perehtymään amerikkalaisiin sairausvakuutuksiin. Se on ollut projekti, jollaista ei toivoisi pahimmalle vihamieleenkään.

Yhdysvalloissahan ei ole lainkaan julkista terveydenhuoltoa. Koko terveydenhuoltojärjestelmä on rakennettu sairausvakuutusten varaan. Tämän ansiosta vakuutusyhtiöillä on paljon vaikutusvaltaa.

Täällä ei myöskään ole samanlaista kuluttajansuojaa kuin Euroopassa. Asiakasta saa johtaa harhaan jos huvittaa.

Kuten arvata saattaa, tämä yhtälö ei ole pienen ihmisen edun mukainen.

Minun oli kuitenkin pakko perehtyä asiaan, sillä tarvitsin itselleni vakuutuksen. Tähän saakka olen pärjännyt suomalaisella matkavakuutuksella, mutta nyt olemme asuneet täällä jo niin pitkään, ettei se enää ole toimiva vaihtoehto.

Oli siis aika ottaa omakohtaista tuntumaa asiaan, josta tähän saakka olin vain kirjoittanut uutisjuttuja

 

Kun amerikkalaispoliitikot uudistavat tai yrittävät uudistaa terveydenhuoltoa, he tekevät sen vakuutusten kautta. Tällä hetkellä voimassa oleva presidentti Barack Obaman terveydenhuoltojärjestelmä pyrki tuomaan sairausvakuutuksen mahdollisimman monen amerikkalaisen ulottuville.

Nykyjärjestelmä on inhimillisempi kuin edeltäjänsä tai kuin republikaanien kaavailemat uudet järjestelmät, joilla he haluavat Obaman luomuksen korvata. Se ei silti tarkoita, että vakuutusviidakossa navigoiminen olisi helppoa.

Useimmat amerikkalaiset saavat sairausvakuutuksen työsuhde-etuna. Työnantaja saattaa tarjota useamman eri vakuutuksen, joista työntekijä saa valita, mutta valinta tehdään kuitenkin hyvin rajallisesta määrästä vaihtoehtoja.

Minä yritin ottaa vakuutusta itsenäisesti vapailta markkinoilta. Pelkäsin, että eri vaihtoehtojen vertaileminen olisi viikkokausien uuvuttava projekti.

Olin väärässä. Sainkin hyvin nopeasti selville, että vaihtoehtojen määrä oli pyöreä nolla.

Kesken vuoden ei nimittäin saa ottaa sairausvakuutusta.

Kun yritin pyytää tarjousta eri vaihtoehdoista, verkkolomake kysyi, oliko minulla ”qualifying life event” eli elämäntapahtuma, joka oikeuttaisi ottamaan vakuutuksen kesken vakuutuskauden. Kelvollisia elämäntapahtumia olisivat saattaneet olla esimerkiksi muutto uuteen osavaltioon, avioero tai työsuhteen päättyminen.

Varasin eräästä vakuutusyhtiöstä puhelinajan vakuutusneuvojalle selvittääkseni, voisiko matkavakuutuksen voimassaolon päättyminen olla kelvollinen elämäntapahtuma. Sovittuna aikana minulle soitti saksalaistaustainen vakuutusneuvoja.

On vaikea kuvailla sitä helpotuksen määrää, mitä tunsin kuullessani, että nainen oli saksalainen. Toki Suomen ja Saksankin välillä on kulttuurieroja, mutta tässä asiassa ne ovat todella pieniä verrattuna siihen, että olisin asioinut amerikkalaissyntyisen vakuutusneuvojan kanssa.

Amerikkalainen asiakaspalvelu on usein täysin asiantuntematonta. Yritykset palkkaavat ihmisiä neuvomaan asiakkaitaan, mutta eivät kouluta näitä riittävästi niin, että nämä osaisivat oikeasti vastata asiakkaiden kysymyksiin. Puhelusta tai chatista suurin osa kuluu kohteliaisuusfraasien latelemiseen, ja latteuksien välissä siirtyvä vähäinen määrä informaatiota saattaa olla täysin harhaanjohtavaa.

Saksalainen vakuutusneuvoja sen sijaan sanoi suoraan, kun ei tiennyt jotain, ja otti asiasta selvää. Hän myös tuntui arvostavan minun asennettani asiakkaana. Hänestä oli mukavaa eikä rasittavaa, että asiakas tiesi mitä halusi ja yritti perehtyä asioihin kunnolla.

Lopputulos oli kuitenkin selkeä: elämäntilanteeni ei oikeuttaisi ottamaan sairausvakuutusta kesken vuoden.

domestic parnership cards

Aloin jo olla epätoivoinen, mutta meillä oli vielä kaksi oljenkortta. Jos mikään muu ei auttaisi, voisimme mennä naimisiin. Silloin pääsisin Samulin työpaikan sairausvakuutuksen piiriin.

Toivoin kuitenkin todella, ettemme joutuisi tekemään niin, sillä haluaisin meidän menevän naimisiin vasta sitten, kun ehdimme järjestää häät.

Toinen oljenkorsi oli huterampi mutta houkuttelevampi. Olin jostain syystä jo viime vuonna selvittänyt, että Bostonissa heteroparinkin on mahdollista rekisteröidä parisuhteensa. Samuli yritti kysellä työpaikkansa henkilöstöhallinnosta, pääsisinkö mukaan hänen vakuutukseensa, mikäli eläisimme rekisteröidyssä parisuhteessa.

Vastaus viipyi ja viipyi, mutta kun se lopulta saatiin, meitä odotti iloinen yllätys: rekisteröity parisuhde oikeuttaisi kuin oikeuttaisikin minut tulemaan mukaan Samulin vakuutukseen.

Kävimme kunnantalolla rekisteröitymässä jo samana päivänä.

Vakuutusviidakossa kahlaaminen ei kuitenkaan loppunut vielä siihen. Samulin työnantaja tarjosi kahta erilaista vakuutusta, joista meidän piti valita toinen.

Valinta oli lyötävä lukkoon loppuvuodeksi, sillä vakuutusta ei saa myöskään vaihtaa kesken vuoden ilman erityistä syytä. Parisuhteen rekisteröiminen laskettiin Samulille vakuutustyypin vaihtoon oikeuttavaksi elämäntapahtumaksi, joten meidän oli määrä valita kerralla vakuutustyyppi meille molemmille.

Firman henkilöstöetujärjestelmässä oli kerrottu kahdesta vakuutustyypistä perustiedot kuten omavastuun suuruus, kuukausimaksun suuruus ja esimerkkejä korvauksista eri tilanteissa. Emme kuitenkaan löytäneet sieltä varsinaisia pienellä painettuja vakuutusehtoja, joista käy ilmi tarkasti, mitä vakuutus kattaa ja mitä ei.

Kaikki vaikutti siltä, että kyseessä oli saman vakuutuksen kaksi eri versiota, joiden väliset erot oli kerrottu asiakkaalle selkeästi ja ymmärrettävästi. Kaikki vaikutti järkeenkäyvältä: pienemmällä kuukausimaksulla tulisi korkeampi omavastuu ja saisi huonompia korvauksia. Jos olisi valmis maksamaan isompaa kuukausimaksua, saisi paremman vakuutuksen, jossa omavastuu olisi pienempi ja korvaukset parempia.

Olin kuitenkin epäluuloinen ja halusin selvittää asiaa lisää.

Epäluuloni osoittautui perustelluksi. Kun kyselin asiasta vakuutusyhtiön asiakaspalvelusta, kävi ilmi, että kahdella vakuutuksella oli muitakin hyvin olennaisia eroja. Esimerkiksi lista tilanteista, joissa korvauksia ei saisi lainkaan, oli merkittävästi erilainen.

Suurin osa firman työntekijöistä tekee taatusti valintansa pelkästään henkilöstöetujärjestelmässä kerrottujen tietojen perusteella. Näin he saattavat päätyä tilanteeseen, jossa heidän valitsemansa vakuutus ei kata juuri sitä sairautta, jonka vuoksi he useimmin lääkäriä tarvitsevat. He saattavat käyttää samaa huonoa vakuutusta vuodesta toiseen tulematta edes ajatelleeksi, että työnantajan tarjoama toinen vakuutus saattaisi kattaa heidän sairautensa.

Paljon lääkäriä tarvitsevat valitsevat varmastikin usein sen vakuutuksen, jossa kuukausimaksu on isompi mutta korvaukset parempia. Täsmäkysymyksiä kyselemällä löysin kuitenkin esimerkkitilanteita, joissa kalliimpi, näennäisesti parempi vakuutus ei korvaisi yhtään mitään, kun taas halvempi vakuutus antoi varsin hyvän suojan.

Vakuutusyhtiö on todennäköisesti laittanut kalliimman vakuutuksen tahallaan täyteen porsaanreikiä siinä toivossa, että useammin sairastavat ihmiset ottaisivat sen, ja vakuutusyhtiö säästyisi korvauksilta.

Olin todella helpottunut siitä, että ymmärsin ottaa asioista kunnolla selvää. Pelkästään henkilöstöetujärjestelmässä olevien tietojen perusteella olisimme valinneet väärin.

Oli hyvin lähellä, että kaiken vaivannäön ja tunnemyrskyjen jälkeen minulle olisi jäänyt käteen vakuutus, josta en saisi käytännössä juuri minkäänlaisia korvauksia.

Nyt sen sijaan voin olla puoli vuotta rauhallisin mielin tietäen, että olemme tehneet kaikkemme. Minulla on nyt paras vakuutus, mikä tälle loppuvuodelle oli mahdollista saada. Mikäli vastaan tulee ikäviä yllätyksiä siitä, ettei vakuutus katakaan sitä mitä luulimme, ainakin tiedän, ettei parempaakaan ollut tarjolla.

Loppuvuodesta asiaa täytyy miettiä taas uudelleen. Silloin vapaiden markkinoiden vakuutukset ovat hetken aikaa myynnissä kaikille. Silloin voin halutessani irtaantua Samulin vakuutuksesta ja yrittää etsiä kaikista tarjolla olevista vaihtoehdoista juuri sen, joka parhaiten soveltuu juuri minun tarpeisiini.

Saksalainen vakuutusneuvoja lupasi merkitä kalenteriinsa, että soittaisi minulle vuoden lopussa, jotta voimme keskustella vaihoehdoista. Koska hän on saksalainen, pidän todennäköisenä, että hän jopa tekee niin.