On taas se aika vuodesta, kun meidän Yhdysvalloissa asuvien on lyötävä lukkoon, hankimmeko sairausvakuutuksen ensi vuodelle.
Amerikkalainen terveydenhuoltopolitiikka on ollut viime kuukausina paljon uutisotsikoissa, ja olen itsekin kirjoittanut siitä lehtijuttuja sellaisista näkökulmista, joiden arvelen kiinnostavan suomalaisia. Samaan aikaan olen kuitenkin seurannut tilannetta sydän syrjällä kuin vain ihminen, jonka arkea poliitikkojen päätökset koskettavat henkilökohtaisesti.
Republikaanit yrittivät kerran toisensa jälkeen tehdä dramaattisia muutoksia terveydenhuoltoon. Joka kerta oli vaarana, etten saisi ensi vuonna tarvitsemiani terveyspalveluita. He epäonnistuivat kerran toisensa jälkeen. Olin joka kerta yhtä helpottunut.
Kenties kaikkein suurin ero kohdemaassa asuvan ulkomaankirjeenvaihtajan tai -avustajan ja kotimaasta käsin jonkin maan asioita tiiviisti seuraavan ulkomaantoimittajan välillä tiivistyy juuri tähän: kun asuu kohdemaassa, uutisotsikoissa on kyse omasta elämästä.
Nyt ollaan kuitenkin siinä onnekkaassa tilanteessa, että ensi vuoden vakuutukset ovat myynnissä, eikä kukaan poliitikko voi enää riistää lähikuukausien terveydenhuoltoa minulta tai muilta täällä asuvilta. Republikaanien tuore verouudistus tulee vaikuttamaan vakuutuksiin lähivuosina, mutta ensi vuoden osalta olemme suojassa sen vaikutuksilta.
Kun vakuutukset tulivat myyntiin marraskuun alussa, olin yhtä aikaa todella helpottunut ja hyvin stressaantunut. Poliittinen vaara oli ohi, mutta työläs ja epämiellyttävä urakka oli alkamassa: Oli aika perehtyä vakuutustarjontaan ja valita, minkä niistä ostaisin. Oli selvää, että tie olisi täynnä sudenkuoppia.
Olin varma, että haluaisin vaihtaa vakuutusta. Kuten osa teistä varmasti muistaakin, onnistuin kuin ihmeen kaupalla saamaan kesken vuotta itselleni vakuutuksen tälle vuodelle sen ansiosta, että rekisteröimme Samulin kanssa parisuhteemme. Silloin minulla ei kuitenkaan ollut juurikaan valinnanvaraa. Samulin työnantaja tarjoaa työntekijöilleen kahta vakuutusta, jotka ovat molemmat huonoja.
Opin kuitenkin huonosta vakuutuksestani paljon – ennen kaikkea suhtautumaan epäluuloisesti kaikkeen, mikä liittyy amerikkalaisiin sairausvakuutuksiin tai terveyspalveluista laskuttamiseen.
Tämänvuotisessa vakuutuksessani on prosentuaalinen omavastuu. Se ei kuulosta pahalta, mutta käytännössä se on katastrofi. Amerikkalaiset lääkärit ja sairaalat laskuttavat palveluistaan aivan järkyttäviä summia, koska oletus on, että laskun maksaa vakuutusyhtiö eikä asiakas. Vakuutukseni omavastuu on 20 prosenttia, ja siitä tulee helposti todella paljon maksettavaa.
Suolaisten laskujen lisäksi prosentuaalinen omavastuu merkitsee suurta epävarmuutta. Kun lääkäri suositteli minulle loppukesästä kiireetöntä, ei-välttämätöntä toimenpidettä, yritin selvittää, paljonko omavastuuosuuteni minulle maksaisi. Kävi ilmi, ettei tähän kysymykseen ollut mahdollista saada suoraa vastausta.
Ensin sairaalan edustaja yritti johtaa minua harhaan. Hän kertoi minulle summan, joka oli kohtuullisempi kuin odotin. Ihmettelin asiaa ääneen Samulille, joka täällä pidempään asuneena oivalsi heti, mistä oli kysymys: Minulle oli kerrottu pelkästään lääkärinkulut, vaikka ne muodostavat vain murto-osan kokonaiskustannuksista. Suurempi osa kuluista koostuu sairaalan perimistä maksuista, joita voidaan periä yhtä lailla sairaalasängyn tai leikkaussalin käytöstä kuin vaikkapa nukutusaineesta.
Soitin sairaalan edustajalle uudelleen ja kysyin sairaalamaksuista. Hän lupasi ilmiselvästi harmistuneena selvittää asian ja voivotteli, että asian selville saaminen olisi hänelle hirvittävän työlästä ja vaikeaa ja kestäisi monta päivää. Tiukkasin, oliko vielä muitakin kustannuksia, joista en ollut ymmärtänyt kysyä mutta jotka tulisivat minun maksettavikseni. Hän ei salannut, miten hankalana asiakkaana minua piti vakuutellessaan, ettei muita kustannuksia tulisi.
Kun sairaalan edustaja lopulta soitti minulle takaisin, hänellä oli antaa minulle kustannuksista epämääräinen arvio. Terveyspalveluilla ei täällä ole listahintoja, vaan asiakkaan maksama hinta riippuu siitä, miten vaikutusvaltainen vakuutusyhtiö hänellä on.
Kun asiakas käy lääkärillä, lääkäriasema lähettää vakuutusyhtiölle käynnistä laskun. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan tätä laskua maksa vaan tekee vastatarjouksen. Jos lääkäriasema on laskuttanut käynnistä vaikkapa 400 dollaria, vakuutusyhtiö saattaa ilmoittaa takaisin, ettei käynti heidän mielestään saa maksaa kuin 250 dollaria. Lääkäriaseman on käytännössä pakko hyväksyä vakuutusyhtiön vastatarjous, sillä muuten vakuutusyhtiö voi lakata tekemästä kyseisen lääkäriaseman kanssa yhteistyötä, jolloin kaikki kyseisen yhtiön vakuuttamat potilaat vaihtavat lääkäriasemaa. Mitä isompi vakuutusyhtiö on, sitä isompi ongelma sen vakuuttamien potilaiden menettäminen lääkäriasemalle on, ja sitä alemmas vakuutusyhtiö onnistuu ilmeisesti hinnat neuvottelemaan.
Jos asiakkaalla on prosentuaalinen omavastuu, hän maksaa oman osuutensa vakuutusyhtiön neuvottelemasta hinnasta eikä lääkäriaseman alun perin laskuttamasta hinnasta. Siksi sairaaloilla on vain hyvin epämääräinen käsitys siitä, paljonko potilas joutuisi prosentuaalista omavastuuta maksamaan.
Mainitsemani 400 dollaria ei muuten ole tuulesta temmattu esimerkki. Kun aluksi tänne muutettuani käytin sairausvakuutuksen sijaan suomalaista matkavakuutusta, sain käsityksen täkäläisten terveyspalveluiden hinnoista. Lyhyt keskustelukäynti erikoislääkärillä voi hyvin maksaa 400 dollaria, mikäli välissä ei ole amerikkalaista sairausvakuutusyhtiötä pakottamassa hintaa alemmas.
Kiireetön toimenpide sai jäädä tällä vakuutuksella tekemättä. Jotta en enää joutuisi vastaavanlaisiin tilanteisiin, päätin hankkia ensi vuodelle kunnon vakuutuksen.
Hyvissä vakuutuksissa omavastuu on kiinteä summa eikä prosenttiosuus. Tuolloin potilaan ei tarvitse edes miettiä, mitä lääkäriasema tai sairaala vakuutusyhtiöltä laskuttaa ja kuinka paljon vakuutusyhtiö saa painettua hintaa alas. Tällaisella vakuutuksella erikoislääkärikäynti maksaa vakuutetulle aina saman summan, esimerkiksi 50 dollaria.
Tiesin haluavani tällaisen vakuutuksen, mutta oli vielä paljon muutakin, mitä ottaa huomioon vakuutuksia vertaillessa.
Käyntikertaisen omavastuun lisäksi vakuutuksissa on vuotuinen omavastuu, esimerkiksi 2000 dollaria. Vuoden ensimmäiset lääkärikäynnit asiakas maksaa kokonaan itse siihen saakka, että hän on maksanut vuotuisen omavastuunsa täyteen. Tuolloinkin hän hyötyy silti vakuutuksesta, sillä hän maksaa vakuutusyhtiön neuvottelemia hintoja eikä vakuuttamattoman hintoja. Kun vuotuinen omavastuu on täynnä, vakuutus alkaa korvata kaiken paitsi käyntikertaiset omavastuut.
Osassa vakuutuksista on korkea vuotuinen omavastuu mutta alhaiset kuukausimaksut. Sellainen vakuutus on hyvä asiakkaalle, joka ei todennäköisesti tarvitse ensi vuonna kovin paljon lääkäripalveluita. Toisissa vakuutuksissa on korkeat kuukausimaksut mutta alhainen vuotuinen omavastuu ja paremmat korvaukset. Oikean vakuutuksen valitseminen vaatii siis sen arvioimista, kuinka kalliita lääkärinpalveluita uskoo seuraavana vuonna tarvitsevansa.
Käytin tuntikausia vakuutusten vertailuun ja laskelmien tekemiseen. Kyseessä ovat sen verran isot rahat, että vertaileminen on siihen käytetyn ajan arvoista.
Lopulta sain vakuutuksen valittua, mutta se oli vasta alkua. Seuraavaksi täytyisi kohdata vakuutuksen ostamiseen vaadittava byrokratia. Kirjoitan siitä lisää seuraavalla kerralla.
Amerikkaa ymmärtämässä 
What can I say? The United States is stuck with a 1950s health care payment system.
Some of the dynamics are insidious. The hospitals have an incentive to set a high ”list price” for services, knowing the insurance companies will demand a reduction. The insurance companies have an incentive to allow high list prices, because that makes it look good when they can get their subscribers a discount. So the dynamic to support higher and higher list prices, which almost no one pays, leads to ridiculous overcharges.
None of this would matter except that some people don’t have insurance, and are supposed to pay that horribly inflated list price; some people have insurance where they pay a percentage of list price (same problem); and (watch out for this one) people with good insurance sometimes find out that one or more of the people seeing them during a hospital visit is ”out-of-network” and therefore charges them full list price.
I suspect the elimination of the individual mandate, which Trump and the GOP are trying to include in the tax cut bill, will start a ”death spiral” for individual insurance. You’re young, and I presume mostly healthy, so it won’t affect you immediately. But, sad to say, prepare for things to get worse in the next few years.
TykkääTykkää
Yes, things are definitely going to get much worse in the next few years, as some of the healthy people stop paying for insurance. I recently found out that I wasn’t the only one who did’t realize you can’t buy insurance mid-year. There’s Americans out there choosing not to insure themselves because they know that Obama made it illegal to let pre-existing conditions affect the cost or accessibility of insurance. They think they’ll just get insurance if they get sick and don’t realize that if they get sick in January, they’ll have to wait a whole year before they can get insured.
I experienced first hand this year how bad it is if your insurance requires you to pay co-insurance, a percentage of the cost, instead of copay, a fixed sum. But I didn’t realize that if you go to an in-network hospital or clinic, you might still end up receiving care from an out-of-network provider and get stuck with the cost. That’s horrible and yet another thing I need to worry about. I had thought that as long as I go to an in-network facility I’m safe. Thanks for the heads up!
TykkääLiked by 1 henkilö
Päivitysilmoitus: Vakuutusyhtiön ihana byrokratia | Amerikkaa ymmärtämässä
Päivitysilmoitus: Hedelmöityshoitoja tarvitsevalle on lottovoitto muuttaa Bostoniin | Amerikkaa ymmärtämässä