Amerikkalaisten sairausvakuutusten viidakko

On taas se aika vuodesta, kun meidän Yhdysvalloissa asuvien on lyötävä lukkoon, hankimmeko sairausvakuutuksen ensi vuodelle.

Amerikkalainen terveydenhuoltopolitiikka on ollut viime kuukausina paljon uutisotsikoissa, ja olen itsekin kirjoittanut siitä lehtijuttuja sellaisista näkökulmista, joiden arvelen kiinnostavan suomalaisia. Samaan aikaan olen kuitenkin seurannut tilannetta sydän syrjällä kuin vain ihminen, jonka arkea poliitikkojen päätökset koskettavat henkilökohtaisesti.

Republikaanit yrittivät kerran toisensa jälkeen tehdä dramaattisia muutoksia terveydenhuoltoon. Joka kerta oli vaarana, etten saisi ensi vuonna tarvitsemiani terveyspalveluita. He epäonnistuivat kerran toisensa jälkeen. Olin joka kerta yhtä helpottunut.

Kenties kaikkein suurin ero kohdemaassa asuvan ulkomaankirjeenvaihtajan tai -avustajan ja kotimaasta käsin jonkin maan asioita tiiviisti seuraavan ulkomaantoimittajan välillä tiivistyy juuri tähän: kun asuu kohdemaassa, uutisotsikoissa on kyse omasta elämästä.

Obamacare repeal screenshot

Nyt ollaan kuitenkin siinä onnekkaassa tilanteessa, että ensi vuoden vakuutukset ovat myynnissä, eikä kukaan poliitikko voi enää riistää lähikuukausien terveydenhuoltoa minulta tai muilta täällä asuvilta. Republikaanien tuore verouudistus tulee vaikuttamaan vakuutuksiin lähivuosina, mutta ensi vuoden osalta olemme suojassa sen vaikutuksilta.

Kun vakuutukset tulivat myyntiin marraskuun alussa, olin yhtä aikaa todella helpottunut ja hyvin stressaantunut. Poliittinen vaara oli ohi, mutta työläs ja epämiellyttävä urakka oli alkamassa: Oli aika perehtyä vakuutustarjontaan ja valita, minkä niistä ostaisin. Oli selvää, että tie olisi täynnä sudenkuoppia.

Olin varma, että haluaisin vaihtaa vakuutusta. Kuten osa teistä varmasti muistaakin, onnistuin kuin ihmeen kaupalla saamaan kesken vuotta itselleni vakuutuksen tälle vuodelle sen ansiosta, että rekisteröimme Samulin kanssa parisuhteemme. Silloin minulla ei kuitenkaan ollut juurikaan valinnanvaraa. Samulin työnantaja tarjoaa työntekijöilleen kahta vakuutusta, jotka ovat molemmat huonoja.

Opin kuitenkin huonosta vakuutuksestani paljon – ennen kaikkea suhtautumaan epäluuloisesti kaikkeen, mikä liittyy amerikkalaisiin sairausvakuutuksiin tai terveyspalveluista laskuttamiseen.

 

Tämänvuotisessa vakuutuksessani on prosentuaalinen omavastuu. Se ei kuulosta pahalta, mutta käytännössä se on katastrofi. Amerikkalaiset lääkärit ja sairaalat laskuttavat palveluistaan aivan järkyttäviä summia, koska oletus on, että laskun maksaa vakuutusyhtiö eikä asiakas. Vakuutukseni omavastuu on 20 prosenttia, ja siitä tulee helposti todella paljon maksettavaa.

Suolaisten laskujen lisäksi prosentuaalinen omavastuu merkitsee suurta epävarmuutta. Kun lääkäri suositteli minulle loppukesästä kiireetöntä, ei-välttämätöntä toimenpidettä, yritin selvittää, paljonko omavastuuosuuteni minulle maksaisi. Kävi ilmi, ettei tähän kysymykseen ollut mahdollista saada suoraa vastausta.

Ensin sairaalan edustaja yritti johtaa minua harhaan. Hän kertoi minulle summan, joka oli kohtuullisempi kuin odotin. Ihmettelin asiaa ääneen Samulille, joka täällä pidempään asuneena oivalsi heti, mistä oli kysymys: Minulle oli kerrottu pelkästään lääkärinkulut, vaikka ne muodostavat vain murto-osan kokonaiskustannuksista. Suurempi osa kuluista koostuu sairaalan perimistä maksuista, joita voidaan periä yhtä lailla sairaalasängyn tai leikkaussalin käytöstä kuin vaikkapa nukutusaineesta.

Soitin sairaalan edustajalle uudelleen ja kysyin sairaalamaksuista. Hän lupasi ilmiselvästi harmistuneena selvittää asian ja voivotteli, että asian selville saaminen olisi hänelle hirvittävän työlästä ja vaikeaa ja kestäisi monta päivää. Tiukkasin, oliko vielä muitakin kustannuksia, joista en ollut ymmärtänyt kysyä mutta jotka tulisivat minun maksettavikseni. Hän ei salannut, miten hankalana asiakkaana minua piti vakuutellessaan, ettei muita kustannuksia tulisi.

Kun sairaalan edustaja lopulta soitti minulle takaisin, hänellä oli antaa minulle kustannuksista epämääräinen arvio. Terveyspalveluilla ei täällä ole listahintoja, vaan asiakkaan maksama hinta riippuu siitä, miten vaikutusvaltainen vakuutusyhtiö hänellä on.

Kun asiakas käy lääkärillä, lääkäriasema lähettää vakuutusyhtiölle käynnistä laskun. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan tätä laskua maksa vaan tekee vastatarjouksen. Jos lääkäriasema on laskuttanut käynnistä vaikkapa 400 dollaria, vakuutusyhtiö saattaa ilmoittaa takaisin, ettei käynti heidän mielestään saa maksaa kuin 250 dollaria. Lääkäriaseman on käytännössä pakko hyväksyä vakuutusyhtiön vastatarjous, sillä muuten vakuutusyhtiö voi lakata tekemästä kyseisen lääkäriaseman kanssa yhteistyötä, jolloin kaikki kyseisen yhtiön vakuuttamat potilaat vaihtavat lääkäriasemaa. Mitä isompi vakuutusyhtiö on, sitä isompi ongelma sen vakuuttamien potilaiden menettäminen lääkäriasemalle on, ja sitä alemmas vakuutusyhtiö onnistuu ilmeisesti hinnat neuvottelemaan.

Jos asiakkaalla on prosentuaalinen omavastuu, hän maksaa oman osuutensa vakuutusyhtiön neuvottelemasta hinnasta eikä lääkäriaseman alun perin laskuttamasta hinnasta. Siksi sairaaloilla on vain hyvin epämääräinen käsitys siitä, paljonko potilas joutuisi prosentuaalista omavastuuta maksamaan.

Mainitsemani 400 dollaria ei muuten ole tuulesta temmattu esimerkki. Kun aluksi tänne muutettuani käytin sairausvakuutuksen sijaan suomalaista matkavakuutusta, sain käsityksen täkäläisten terveyspalveluiden hinnoista. Lyhyt keskustelukäynti erikoislääkärillä voi hyvin maksaa 400 dollaria, mikäli välissä ei ole amerikkalaista sairausvakuutusyhtiötä pakottamassa hintaa alemmas.

 

Kiireetön toimenpide sai jäädä tällä vakuutuksella tekemättä. Jotta en enää joutuisi vastaavanlaisiin tilanteisiin, päätin hankkia ensi vuodelle kunnon vakuutuksen.

Hyvissä vakuutuksissa omavastuu on kiinteä summa eikä prosenttiosuus. Tuolloin potilaan ei tarvitse edes miettiä, mitä lääkäriasema tai sairaala vakuutusyhtiöltä laskuttaa ja kuinka paljon vakuutusyhtiö saa painettua hintaa alas. Tällaisella vakuutuksella erikoislääkärikäynti maksaa vakuutetulle aina saman summan, esimerkiksi 50 dollaria.

Tiesin haluavani tällaisen vakuutuksen, mutta oli vielä paljon muutakin, mitä ottaa huomioon vakuutuksia vertaillessa.

Käyntikertaisen omavastuun lisäksi vakuutuksissa on vuotuinen omavastuu, esimerkiksi 2000 dollaria. Vuoden ensimmäiset lääkärikäynnit asiakas maksaa kokonaan itse siihen saakka, että hän on maksanut vuotuisen omavastuunsa täyteen. Tuolloinkin hän hyötyy silti vakuutuksesta, sillä hän maksaa vakuutusyhtiön neuvottelemia hintoja eikä vakuuttamattoman hintoja. Kun vuotuinen omavastuu on täynnä, vakuutus alkaa korvata kaiken paitsi käyntikertaiset omavastuut.

Osassa vakuutuksista on korkea vuotuinen omavastuu mutta alhaiset kuukausimaksut. Sellainen vakuutus on hyvä asiakkaalle, joka ei todennäköisesti tarvitse ensi vuonna kovin paljon lääkäripalveluita. Toisissa vakuutuksissa on korkeat kuukausimaksut mutta alhainen vuotuinen omavastuu ja paremmat korvaukset. Oikean vakuutuksen valitseminen vaatii siis sen arvioimista, kuinka kalliita lääkärinpalveluita uskoo seuraavana vuonna tarvitsevansa.

Käytin tuntikausia vakuutusten vertailuun ja laskelmien tekemiseen. Kyseessä ovat sen verran isot rahat, että vertaileminen on siihen käytetyn ajan arvoista.

Lopulta sain vakuutuksen valittua, mutta se oli vasta alkua. Seuraavaksi täytyisi kohdata vakuutuksen ostamiseen vaadittava byrokratia. Kirjoitan siitä lisää seuraavalla kerralla.

Mainokset